Визуальная диагностика при заболеваниях печени и поджелудочной железы

Рентгенография

Рентгенография позволяет оценить размеры и контуры печени, но не изменения паренхимы (кроме скопления газов или минерализации). Для исследования нужно получить изображения брюшной полости на выдохе в двух ортогональных проекциях (боковой и вентродорсальной). Чтобы полностью визуализировать печень, важно включить в рентгенограмму брюшной полости краниальный край диафрагмы.

Силуэт печени невозможно отличить от диафрагмы, а каудально он ограничен желудком. Каудовентральный край нормальной печени острый (Рисунок 1). Оценивать размеры печени удобнее по желудочной оси; на боковой рентгенограмме печень должна быть видна между линией, проведенной под углом 90 градусов к позвоночнику, и линией, параллельной последней паре ребер. Если ось желудка смещена за пределы последней пары ребер или если каудальный край печени простирается до вентральной части желудка, это указывает на гепатомегалию. Если желудок смещен краниально, печень, по всей вероятности, маленькая, хотя такое явление в норме встречается у собак с глубокой грудной клеткой, таких как боксер, доберман, немецкий дог. При заболеваниях печени часто развивается асцит (скопление жидкости в брюшной полости), который в некоторых случаях может затруднять обследование печени. Однако асцит легко распознать на рентгенограммах брюшной полости по снижению четкости серозной оболочки, а в тяжелых случаях – по отвислому животу.

Объемные образования в печени могут деформировать контур печени и вызывать ряд изменений (вторичных патологических изменений вследствие сдавления или смещения окружающих тканей). Опухоль правых отделов печени смещает привратник каудомедиально, а центральных или левых отделов печени – искажает краниальный контур дна желудка.

В норме желчный пузырь на рентгеновском снимке не виден. Однако иногда у кошек вентральная часть желчного пузыря может распространяться за пределы вентрального края контура печени на серповидную жировую подушку (falciform fat); ее следует дифференцировать с объемными образованиями. Желчнокаменная болезнь часто вызывает минерализацию ткани печени, а при поражении внутрипеченочных желчных протоков на рентгенограмме появляются ветвистые тени (Рисунок 2).

Ульразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование – очень полезный метод визуализации, позволяющий провести полное обследование печени, так как является недорогим, неинвазивным и в большинстве случаев не требует седации пациента. Ультразвуковое исследование особенно рекомендуется в тех случаях, если при рентгенографии были выявлены гепатомегалия или асцит, но его эффективность может снижаться у крупных собак или при заметном растяжении желудка газами. Печень можно визуализировать целиком, поместив датчик чуть ниже мечевидного отростка и проводя сканирование слева направо в сагиттальной плоскости или краниокаудально в поперечной плоскости. Глубину сканирования следует установить достаточной, чтобы визуализировать печень целиком. Отличить диафрагму от паренхимы печени невозможно, но, как и при рентгенографии, можно отделить краниальную часть печени, визуализировав диафрагмальный край печени. Этот диафрагмальный край проявляется благодаря изогнутой линии артефактов реверберации, создаваемых воздухом внутри легких. При ультразвуковом исследовании печень нередко отображается зеркально в краниальном направлении на диафрагму; об этом артефакте следует знать и не путать его с диафрагмальной грыжей или объемным образованием в грудной полости.

Паренхима печени однородная, слегка зернистой эхотекстуры, гипоэхогенна относительно серповидной жировой подушки и селезенки (Рисунок 3) и изо- или гипоэхогенна относительно правой почки (1). Контуры печени должны быть гладкими и ровными, очерченными тонкой гиперэхогенной капсулой. Разделение долей печени должно быть четким, если только в брюшной полости нет свободной жидкости. Печеночные вены легко визуализируются в паренхиме печени в виде трубчатых анэхогенных структур, а ветви воротной вены отличаются от системных вен гиперэхогенными стенками. Кроме того, по степени видимости портальных сосудов можно оценивать эхогенность ткани печени.

Как и на рентгенограмме, размер печени оценивают субъективно – по каудовентральному краю, который не должен выходить за пределы дна желудка. Правые доли проецируются более дорсально, часто лучше оценивать их в каудальном межреберном окне в 10-м или 11-м правом межреберье. В этом окне также удобно оценивать желчный пузырь, который обычно содержит анэхогенную жидкость и имеет очень тонкую гиперэхогенную стенку. У большинства собак среднего возраста в желчном пузыре выявляется подвижный эхо-материал. У кошек такое содержимое встречается довольно редко и требует дополнительного исследования функции желчевыводящих путей. Внутрипеченочные желчные протоки в норме не видны.

В основном при ультразвуковом исследовании можно выявить изменение размеров (чаще всего гепатомегалию) и эхогенности печени или наличие в ней узелка или объемного новообразования. Ультразвуковое исследование позволяет с высокой чувствительностью обнаруживать изменения паренхимы, но оно неспецифично, поэтому любые изменения следует интерпретировать с учетом клинических проявлений. Например, гиперэхогенную гепатомегалию на фоне желтухи у кошек можно с высокой вероятностью считать проявлением липидоза, а у собак с диабетом считать вариантом нормы. При этих двух заболеваниях паренхима печени также будет разрежена (Рисунок 4). Острый гепатит может характеризоваться гипоэхогенной гепатомегалией, а хронический – гетерогенностью тени и неровными краями печени.

Внешний вид объемных образований в печени может быть различным, но в целом они неоднородные и могут деформировать край печени. В печени можно идентифицировать пораженную область, но правильно определить пораженную долю может оказаться трудно. С другой стороны, ультразвуковое исследование позволяет четко определить печень при оценке происхождения крупного объемного образования в животе.

Важно не спутать с объемным образованием изменения в желчном пузыре, особенно при мукоцеле, когда желчный пузырь заполнен гетерогенным, организованным и неподвижным материалом.

Ультразвуковое исследование также позволяет с высокой чувствительностью обнаруживать в печени узелки, но неспецифично для определения их природы, причем многие печеночные узелки являются доброкачественными. Киста печени проявляется в ортогональных плоскостях в виде анэхогенной округлой структуры с акустической тенью. При необходимости можно провести ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирацией или биопсией.

Уменьшение печени может наблюдаться при хроническом гепатите и циррозе печени, и в этом случае при ультразвуковом обследовании край печени может быть неровным; также часто выявляют асцит. Однако у молодых пациентов небольшой размер печени может также наблюдаться при врожденном портосистемном шунте, особенно на фоне внепеченочного шунта. Внутрипеченочный шунт обычно легко визуализируется в виде патологически крупного изогнутого извилистого сосуда внутри паренхимы печени, соединяющего систему портального кровотока с печеночной частью каудальной полой вены.

При хронической окклюзии желчных протоков ультразвуковое исследование может выявлять слегка извилистые трубчатые анэхогенные внутрипеченочные желчные протоки; отличить протоки от кровеносных сосудов можно с помощью цветной допплерографии.

Компьютерная томография

Для получения изображения методом КТ пациент должен находиться под общим наркозом, после чего ему внутривенно вводят йодированное контрастное вещество. Этот метод позволяет получить изображение печени целиком, особенно у крупных собак, у которых возможности ультразвукового исследования могут быть ограничены.

Собаку кладут на спину или на живот, а изображения, полученные в поперечной плоскости, переформатируют в другие плоскости.

В норме структура печени однородная, сигнал ослаблен в степени, типичной для мягких тканей. КТ особенно рекомендуется для оценки точного местоположения и возможной диссеминации образования в печени в случае, если планируется хирургическое вмешательство (Рисунок 5). Также очень полезно оценить аномалии строения сосудов, особенно портосистемные шунты (внутри- или внепеченочные); в этом случае требуется провести визуализацию после инъекций контрастного вещества в трех временных точках: во время артериальной, портальной и венозной фаз (2).

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ печени в ветеринарной медицине применяют нечасто, и возможности ее применения все еще остаются ограниченными.

Однако этот метод обеспечивает отличное контрастное разрешение и может помочь в дифференциальном диагнозе между доброкачественными и злокачественными поражениями печени. Для исследования требуются общая анестезия, инъекция гадолиниевого контрастного вещества и высокопольная МРТ (по крайней мере на 1,5 Тесла), чтобы избежать появления артефактов движения, вызванных дыханием.

Поджелудочная железа – небольшой орган, который можно подразделить на три анатомических отдела; правая доля расположена вдоль брыжеечной границы двенадцатиперстной кишки, тело поджелудочной железы проходит по хвостовому краю желудка, а левая доля – вдоль нисходящего отдела ободочной кишки. Контуры органа, как правило, неровные.

Рисунок 6. (a) Ультразвуковое исследование нормальной поджелудочной железы (белые стрелки) у собаки. Правая доля поджелудочной железы находится рядом с двенадцатиперстной кишкой; для ее выявления можно визуализировать панкреатодуоденальную вену. (b) Ультразвуковое исследование нормальной поджелудочной железы (белые стрелки) у кошки; идентифицировать поджелудочную железу можно, выявив проток поджелудочной железы.

Рисунок 7. Ультразвуковые признаки панкреатита у собаки: поджелудочная железа утолщена и гипоэхогенна (наконечники зеленых стрелок), окружена гиперэхогенной жировой тканью. Прилежащая стенка двенадцатиперстной кишки утолщена.

Рисунок 8. Ультразвуковая картина рака поджелудочной железы у кошки, визуализируемого как четко отграниченный гипоэхогенный узелок.